中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）張磊/楊仁池團(tuán)隊(duì)繼2022年7月在《The Lancet Haematology》全文發(fā)表了亞洲首個(gè)血友病基因治療臨床試驗(yàn)結(jié)果后，又于2022年10月27日在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊The New England Journal of Medicine《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》以Correspondence形式發(fā)表了題為“Total Knee Arthroplasty after Gene Therapy for Hemophilia B”（B型血友病基因治療后全膝關(guān)節(jié)置換）的病例報(bào)告。
血友病B是由于編碼凝血因子IX（FIX）的F9基因突變導(dǎo)致患者體內(nèi)FIX活性（FIX:C）顯著降低的一種遺傳性出血性疾病，基因治療是有望治愈血友病B的唯一方法。盡管全球范圍內(nèi)多種以肝臟靶向腺相關(guān)病毒（AAV）為載體、載有表達(dá)FIX高活性突變體（FIX-Padua）基因的血友病B基因治療產(chǎn)品在臨床試驗(yàn)中取得較好療效，但無論在動(dòng)物模型或是人體中，F(xiàn)IX-Padua的體內(nèi)止血能力是否可以耐受重大的止血挑戰(zhàn)仍未可知。而能使終末期（IV期）血友病性關(guān)節(jié)病患者重獲關(guān)節(jié)健康的方法——關(guān)節(jié)置換術(shù)，被認(rèn)為是一種對(duì)止血能力要求極高的大手術(shù)，基因治療后體內(nèi)所產(chǎn)生的FIX-Padua，能否在這類大手術(shù)中提供理想的止血能力，目前尚無資料。
本研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道了全球首例接受基因治療后，在無需凝血因子IX輸注治療條件下完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血友病B病例，首次在體內(nèi)驗(yàn)證了基因治療后內(nèi)源性FIX-Padua應(yīng)對(duì)大手術(shù)時(shí)的止血效果，為接受基因治療的血友病患者進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)圍手術(shù)期的方案制定提供臨床依據(jù)。該患者為蒙古族男性青年，因重型血友病B接受FIX-Padua基因治療，隨訪1年余，監(jiān)測(cè)FIX:C維持在正常范圍內(nèi)（51.4 IU/dL-85 IU/dL，一期法，圖1），無載體相關(guān)不良反應(yīng)、出血事件、靶關(guān)節(jié)及FIX輸注治療事件發(fā)生，但是基因治療前即存的血友病性關(guān)節(jié)病進(jìn)展，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，在圍手術(shù)期未經(jīng)FIX濃縮物輸注治療的情況下，患者成功接受了右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)過程中及術(shù)后均無過度出血（術(shù)中出血量約150mL），手術(shù)切口愈合良好。
圖1：輸注攜帶FIX-Padua基因的載體BBM-H901后、術(shù)前的FIX活性水平。虛線顯示的活性水平為40 IU/dL
監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)：手術(shù)日術(shù)前FIX:C為50.1 IU/dL，術(shù)后下降至46 IU/dL，術(shù)后第一天恢復(fù)至53.8 IU/dL，維持上升趨勢(shì)至術(shù)后第5天（峰值79.3 IU/dL）后逐漸下降并趨于穩(wěn)定（約60 IU/dL）（圖2）。使用另外一種APTT試劑（Dade Actin）測(cè)定的FIX:C水平為使用Dade Actin FSL試劑的測(cè)定值的平均（±SD）1.58±0.13倍。其它凝血因子活性在術(shù)后輕度下降后恢復(fù)至基線水平（圖3）。檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）也有類似趨勢(shì)，纖維蛋白原和D-二聚體的升高為術(shù)后正常反應(yīng)，Bethesda法未檢測(cè)到FIX抑制物產(chǎn)生。
圖2：使用Dade Actin FSL活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）試劑，利用一期法測(cè)定的FIX活性水平，以及圍手術(shù)期FIX抑制物的檢測(cè)
圖3：其他凝血因子（凝血因子II、V、VII、VIII、X、XI和XII）的活性
該病例顯示了基因治療后的體內(nèi)FIX-Padua在對(duì)止血能力要求很高的大手術(shù)過程中的良好的止血效果，這種止血能力與一期法測(cè)定的FIX:C水平相關(guān)。本病例還支持50 IU/dL的FIX:C（即通常推薦用于大手術(shù)的FIX:C的下限）足以在大手術(shù)中獲得良好的止血效果。鑒于本病例是個(gè)案，F(xiàn)IX- Padua的體內(nèi)止血作用及其與FIX:C水平的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。
該研究獲得國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2019YFA0110802）、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程（2021-I2M-1-003、2021-I2M-1-07、2022-I2M-2-001）以及中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)（2020-PT310-011）等基金的支持。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）張磊主任醫(yī)師為通訊作者。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）薛峰主任醫(yī)師、博士研究生王泮婧及山東省千佛山醫(yī)院袁振主任醫(yī)師為共同第一作者。
論文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2211173?query=TOC&cid=NEJM%20eToc,%20October%2027,%202022%20DM1598923_NEJM_Non_Subscriber&bid=1230702816
